Infezioni ospedaliere: un approccio di sistema

Mesi densi quelli tra settembre 2019 e giugno 2020. Durante la prima morsa del Coronavirus in tre ospedali toscani è stato portato avanti il progetto Lean healthcare management per la riduzione delle infezioni postchirurgiche gravi in chirurgia addominale. Un lavoro condiviso e strutturato dove è stato analizzato il percorso del paziente chirurgico in ogni sua tappa, dall’ingresso nella struttura ospedaliera al follow-up dopo la dimissione. Sono stati vagliati i processi e valutate le informazioni raccolte sull’utilizzo e l’efficacia delle tecniche e dei dispositivi medici impiegati. Con l’obiettivo di individuare i punti critici per la diffusione delle infezioni correlate all’assistenza e implementare le azioni di miglioramento perché la catena del valore per il paziente è percorsa da una parallela catena di rischi di infezioni.

Organizzato da Confindustria Dispositivi Medici in collaborazione con Telos Management Consulting e ARS Toscana ha coinvolto i reparti di chirurgia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, del Presidio Ospedaliero Fi Sud Est – ASL Toscana Centrale e del Presidio Ospedaliero di Arezzo – ASL Toscana Sud Est. L’osservazione è stata circoscritta ad una specifica selezione di procedure chirurgiche: neoplasie del colon e del retto, colicistectomie laparoscopiche ed ernie della parete addominale. E ha coinvolto tutti i professionisti sanitari di riferimento per il percorso della chirurgia addominale, dai rappresentanti della direzione sanitaria ai chirurghi, dagli anestesisti ai nutrizionisti, ma anche infettivologi, microbiologi, dietisti e infermieri. Ogni figura professionale che con il proprio ruolo e competenze accompagna il malato durate tutto il percorso di cura.

Operativamente il progetto si è svolto in tre fasi: una di assessment dei processi in atto, una di analisi del rischio e un’ultima di focus group. Si è riuscito a individuare una matrice che associa ad ogni attività ospedaliera le principali criticità e i dispositivi medici coinvolti in un approccio olistico.

Preoperatorio, intervento chirurgico, ricovero, controlli ambulatoriali e follow-up. Queste le macrofasi su cui sono state individuate le attività da analizzare. Quello che è emerso nel preoperatorio è ad esempio l’assenza di alert e protocolli di screening specifici sul rischio infettivo con test microbiologici e tamponi nell’accesso al percorso di cura. Attività preventiva con cui ci si sta misurando in pandemia per quanto riguarda il Coronavirus da non relegare solo all’ingresso nella struttura ospedaliera, ma monitorato durante tutta la degenza. Permetterebbe di individuare precocemente eventuali pazienti che abbiano contratto infezioni in ospedale o eventuali ferite infette nelle medicazioni post-intervento. Tornando alla fase preoperatoria è inoltre emersa una raccolta anamnestica non esaustiva, così come un’assenza di comunicazione strutturata con il paziente che è prima di tutto persona, e una non approfondita valutazione del suo stato nutrizionale e una non uniforme modalità di immunonutrizione preoperatoria con alimenti a fini medici speciali. Mancanza di attenzione specifica all’aspetto nutrizionale che impatta questa tipologia di chirurgia è stata riscontrata anche nella fase di follow-up.

Fra le molteplici attività che coinvolgono l’intervento chirurgico vero e proprio è stata riscontrata una disponibilità non sistematica e organizzata in un’unica soluzione di dispositivi medici adeguati, come quelli usati per la corretta decolonizzazione della cute e delle mucose del paziente nella fase preoperatoria, per le diverse modalità e tecniche di sutura che comprendo ad esempio fili di sutura medicati e non, grappette di sutura, suture circolari, klamp, ma anche suturatrici meccaniche e colle adesive. Lo stesso accade per i dispositivi usati durante l’intervento chirurgico, come reti per ernie addominali, elettrobisturi, accessori per laparoscopia, con una gamma di device non completa, e per i prodotti per il controllo e la gestione della normotermia, per i sistemi di monitoraggio e i materassi antidecubito usati pre e post-intervento o per le medicazioni avanzate. Attenzione deve essere posta anche al post- intervento per una corretta gestione del paziente e delle ferita attraverso l’utilizzo di medicazioni avanzate di ultima generazione e qualora vi sia indicazione l’applicazione della pressione topica negativa monouso.

Durante l’analisi è emersa quindi la necessità di una riorganizzazione lean dei processi e della disponibilità di tecnologie. E l’opportunità di un confronto diretto con i fornitori di dispositivi medici finalizzato dapprima ad approfondire il riscontro di difficoltà d’uso, come per i device per accessi venosi centrali non sempre gestiti seguendo le buone pratiche o linee guida di riferimento, e poi per costruire un modello di dialogo fra tutti gli attori del sistema. Da qui la nascita di sei focus group organizzati in aree tematiche capaci di abbracciare l’intero percorso del paziente:

1. Preparazione paziente/screening microbiologia e igiene operatori/sanificazione ambienti
2. Intervento chirurgico: preparazione paziente e campo sterile
3. Intervento chirurgico: incisione sutura e medicazione
4. Gestione accessi e medicazioni
5. Valutazione nutrizionale
6. Sistemi informativi

Al centro la valorizzazione delle conoscenze sulle innovazioni di prodotto e sul loro corretto impiego, l’individuazione della massima appropriatezza dei dispositivi e l’opportunità di colmare il gap nel dialogo tra azienda sanitaria e centrale acquisti.

Il confronto ha fatto anche emergere l’esistenza di dispositivi innovativi utili per la prevenzione delle infezioni dei quali non sempre gli operatori sanitari sono a conoscenza. L’innovazione nei dispositivi medici è un aspetto importante del flusso di approvvigionamento di device nelle strutture ospedaliere. Andrebbe monitorata costantemente e valutata nel processo della gestione degli acquisti insieme alla qualità.  Diversi gli strumenti che potrebbero essere attivati per gestire l’innovazione in sanità. Il partenariato pubblico-privato, basato sulla condivisione di conoscenze e sulla collaborazione tra pubblico e privato, è uno di questi. Se usato in modo corretto, potrebbe stimolare il mercato a produrre innovazione e a rispondere in modo funzionale ai bisogni, rimettendo al centro la salute e il benessere del paziente.